政府投資類工程建設項目-立項用地規劃許可階段申請表
項目基礎信息表

申請單位基本信息	單位名稱
	單位證照類型	□企業營業執照 □組織機構代碼證（企業法人） □組織機構代碼證（國家機關法人） □組織機構代碼證（事業單位法人） □組織機構代碼證（社會團體法人） □統一社會信用代碼 □其他				單位證照號碼
	經濟類型	□國有獨資 □國有控股 □集體 □私營 □個體 □聯營 □股份制 □其他				單位通訊地址
	法定代表人姓名					手機
						固定電話
	法定代表人證件類型	□中國大陸身份證 □港澳臺身份證 □護照 □國外身份證 □其他有效證件				法定代表人證件號碼
	項目聯系人姓名					手機
						固定電話
	項目聯系人證件類型	□中國大陸身份證 □港澳臺身份證 □護照 □國外身份證 □其他有效證件				項目聯系人證件號碼
	項目聯系人郵箱					項目聯系人通訊地址
項目基本信息	項目名稱
	項目代碼
	工程分類	□民用建筑 □工業建筑 □構筑物 □城市供水與節水工程 □城市排水防澇工程 □城市燃氣工程 □城市供電工程 □城市軌道交通工程 □城市道路橋梁工程 □城市園林綠化工程 □城市環境衛生工程 □公路工程 □鐵路工程 □港口與航道工程 □水利水電工程 □電力工程 □礦山工程 □冶煉工程 □化工石油工程 □通信工程 □機電安裝工程 □裝飾裝修工程 □其他
	建設地點	市縣（市、區）（建筑工程填寫）
		起點：終點：（線性工程填寫）
	計劃開工時間					計劃竣工時間
	項目資金屬性	□國有控股投資項目民間固定資產投資項目 □其他項目				總投資額（萬元）	總投資萬。其中，建安工程費萬其他費用萬，建設期貸款信息萬
	建設性質	□新建擴建 □改建 □遷建				國民經濟行業分類	選擇與項目建設內容相符的行業分類（4位編碼），以國家統計局發布的《國民經濟行業分類》（GB/T 4754-2017）編碼為基準
	用地面積（平方米）					建筑面積（平方米）
	項目建設規模和內容
申請事項（通過工程建設項目審批管理系統提出申請的，系統將根據您選擇的申辦事項，自動形成專項申請表單）	自然資源部門	□建設項目用地預審與選址意見書核發 □建設項目壓覆重要礦產資源審批 □建設用地（含臨時用地）規劃許可證核發 □臨時用地審批
	發展改革部門	□項目建議書 □可行性研究報告 □招標方式和招標范圍的核準 □初步設計概算 □節能審查
	水務水利部門	□水土保持方案審批 □取水許可 □洪水影響評價審批
	林業管理部門	□申請在地方級自然保護區修筑設施審批、建設工程永久占用林地審核、建設工程臨時占用林地審批
	宗教管理部門	□宗教活動場所內改建或者新建建筑物審批
	交通運輸部門	□港口岸線使用審批 □修建跨越、穿越航道建筑物審批（航道通航條件影響評價審核） □修建臨河、臨湖、臨海建筑物審批
	海洋管理部門	□無居民海島開發利用 □海域使用權審批
	國安部門	□涉及國家安全事項的建設項目審批
	生態環境部門	□建設項目環境影響評價審批
	畜牧管理部門	□工程建設使用草原審核
文書送達方式		□窗口領取 □郵政速遞，郵寄地址：
申請人承諾：我單位（本人）承諾對申報資料的真實性及數據的準確性（含電子文件與圖紙的一致性）負責，若有任何虛報、瞞報、造假等不正當情形，審批機關可終止審理或撤銷已核發的許可證件，我單位（個人）自愿承擔虛報、瞞報、造假等不正當手段而產生的一切法律責任。申請單位（蓋章）：申請人（簽名）：年月日備注：行政機關作出行政許可決定，依法需要聽證、招標、拍賣、檢驗、檢測、檢疫、鑒定和專家評審的，所需時間不計算在規定的審批期限內。
申請事項
項目建議書
申請信息
可行性研究報告
申請信息
初步設計概算
申請信息
節能審查
項目主要能耗指標表	項目主要耗能品種	主要能源種類		計量單位		年需要實物量	折標系數		折標煤量（tce）



	項目年綜合能源消費總量（tce）					當量值
						等價值
	項目主要能效指標	指標名稱		本項目		同類項目水平（國家標準或我省標準或行業標準中的最高標準）			對比結果



工程建設項目招標范圍、招標方式、招標組織形式核準
招標情況本情況		招標范圍		招標組織形式		招標方式		不采用招標方式	招標估算金額（萬元）	備注
		全部招標	部分招標	自行招標	委托招標	公開招標	邀請招標
	勘察
	設計
	建筑工程
	安裝工程
	監理
	設備
	重要材料
	其他
	情況說明
建設項目用地預審與選址意見書核發
申請信息

用地預審信息	用地總規模（公頃）				農用地（總面積）（公頃）			耕地（基本農田）（公頃）
	建設用地（公頃）				未利用地（公頃）			圍填海（公頃）
	項目功能分區用地情況
	補充耕地資金標準
	征地補償標準
臨時用地審批
臨時使用土地信息	用地地點				申請臨時用途			臨時用地面積（㎡）
	臨時用地期限				臨時使用土地合同
	申請事由
建設用地（含臨時用地）規劃許可證核發
建設用地（含臨時用地）規劃許可證申請信息	立案類別		□辦理《建設用地規劃許可證》（□新征建設用地辦證 □原證延期） □辦理建設用地規劃條件（□首次申請 □調整確認） □調整《建設用地規劃許可證》（□變更單位名稱 □調整用地性質 □調整用地紅線） □其他
	基本信息	地形圖號				申請用地面積
	建設用地概況	征地現狀土地類別	□舊城區 □工廠 □村莊 □ 荒地 □耕地
		項目現狀	□未開工 □正在施工 □已竣工 □已投入使用
		項目類別	□建筑工程（□民用建筑 □ 公共建筑） □市政工程 □鄉村建設工程 □城市雕塑與紀念碑
		項目主要功能	□住宅（□保障性住房 □商品房 □個人住房） □辦公（□行政辦公 □商務辦公） □商業 □工廠 □其他
		特殊性質	□跨行政區工程 □線性市政基礎設施工程
	規劃部門歷史審批文件文號
建設項目壓覆重要礦產資源審批
建設項目壓覆重要礦產資源申請信息	所壓覆礦區（井田）名稱				礦區及礦山編號			原資源儲量登記號
	壓覆性質		□全部壓覆 □部分壓覆			被壓覆資源儲量利用現狀	□已利用 □未利用
	壓覆范圍中心點坐標	經度（或Y）
		緯度（或X）
	壓覆礦區范圍拐點坐標		序號	緯度（Ｘ）	經度（Ｙ）	壓覆資源儲量范圍拐點坐標		序號	緯度（Ｘ）	經度（Ｙ）






	壓覆區礦產資源概況		資源儲量類型		礦種	埋深	質量		壓覆資源儲量

洪水影響評價審批
申請信息
生產建設項目水土保持方案審批
申請信息
取水許可審批
取水許可申請信息	申請取水理由及依據				年申請取水總量（萬m³）		地表水（萬m³）
	水源類型		□江河		□湖泊		□水庫		□其他
	年申請取水量（萬m³）
	取水地點（筑壩取水的應說明取水口與大壩的相對位置，以及大壩左、右岸的地名與坐標）		水源名稱： ______（以√標示取水口在左岸______或右岸______）地點名稱： ______省（自治區） ______縣（市、區） ______ 鄉（鎮）位置坐標：東經 ______ ° ______ ′ ______ ″，北緯 ______ ° ______ ′______ ″ （坐標測量方法：____________ ）
	取水方式		□蓄水 □引水 □提水		□蓄水 □引水 □提水		□蓄水 □引水 □提水		□蓄水 □引水 □提水
	計量方式		填寫計量取水量的計量裝置，應包括計量安裝位置、廠家、型號及數量等。
	最大取水流量(m³/s)
	日最大取水量（m3/d）
	地下水（萬m³）
	水源類型		□普通		□地熱水		□礦泉水		□其他
	年申請取水量（萬m3）
	取水地點		地點名稱： ______省（自治區） ______縣（市、區） ______ 鄉（鎮）位置坐標：東經 ______ ° ______ ′ ______ ″，北緯 ______ ° ______ ′______ ″ （坐標測量方法：____________ ）
	取水方式		□單井 □井群 □自流		□單井 □井群 □自流		□單井 □井群 □自流		□單井 □井群 □自流
	計量方式
	最大取水流量(m³/s)
	日最大取水量（m3/d）
	申請取水期限
移民安置規劃的審核
申請信息
建設項目環境影響評價審批
申請信息	根據《中華人民共和國環境影響評價法》、《建設項目環境保護管理條例》等相關法律法規的規定，我單位已經 □委托________________________________（環評單位名稱）編制環境影響（□報告書、□報告表）。 □填報了環境影響登記表。現將環評文件及相關材料呈報貴局申請審批。
申請在地方級自然保護區修筑設施審批/永久、臨時占用林地審核
申請在地方級自然保護區修筑設施審批/永久、臨時占用林地申請信息	使用林地性質				使用期限			應繳森林植被恢復費（元）
	使用林地類型		總計	防護林林地	特用林林地	用材林林地	經濟林林地	薪炭林林地	苗圃地	其他林地
	面積（公頃）	計
		國有
		集體
	蓄積（立方米）	計
		國有
		集體
	林地保護等級				國家級公益林地			自然保護區林地
	級別		面積（公頃）		級別	面積（公頃）		級別	面積（公頃）
	Ⅰ				一			國家級
	Ⅱ				二			省級
	Ⅲ				三
	Ⅳ
	森林公園林地				濕地公園林地			風景名勝區林地
	級別		面積（公頃）		級別	面積（公頃）		級別	面積（公頃）
	國家級				國家級			國家級
	省級				省級			省級


	重點保護野生動物棲息地		重點保護植物及生境		古樹名木及保護范圍		使用地方公益林地面積（公頃）
							省級公益林		其他公益林

風景名勝區內建設活動審批
申請信息	景區內從事建設活動的期限（起止時間）、事由
建設工程文物保護和考古許可
建設工程文物保護和考古許可申請信息	文物保護單位名稱
	文物保護單位管理部門
	擬建工程情況簡介	擬建工程與文物保護單位的關系、可能影響，及如何處理
	擬建工程與文物保護單位的關系、可能影響，及如何處理	擬建工程與文物保護單位的關系、可能影響，及如何處理
	所在地級市文物行政部門意見	經辦人：（單位簽章）年月日
危險化學品建設項目安全條件審查
危險化學品建設項目安全條件審查信息	危險化學品建設項目所在單位信息	單位名稱			單位地址			郵編
		電子郵箱			經濟類型			聯系電話/傳真
		主要負責人			安全生產負責人
		建設單位意見
	建設項目可行性研究單位	單位名稱			聯系電話			通訊地址
		郵政編碼			法定代表人			項目負責人
	建設項目安全評價單位	單位名稱			聯系電話			通訊地址
		郵政編碼			法定代表人			項目負責人
		資質等級			資質證書編號
	安全投資（萬元）
	安全設施設計審查	建設項目安全條件審查意見書文號
		申請文件、材料清單			□建設項目安全設施設計審查申請書及文件； □設計單位的設計資質證明文件（復制件）； □建設項目安全設施設計專篇。
		安全條件審查時提出的對策、措施、建議的落實情況
		安全條件審查通過后，主要技術、工藝路線、產品方案或者裝置規模變更情況
		安全條件審查通過后，建設項目生產、儲存區周邊狀況變化情況
		安全設計情況（是否執行標準AQ/T 3033，特別是設計過程中危險與可操作性分析實施情況等）
		儀表自動控制、緊急停車、首次采用的新工藝論證情況、公用工程等系統的安全設計情況
建設項目安全設施設計審查
金屬非金屬礦山建設項目安全設施設計審查申請信息	相關單位信息	項目審批核準單位	單位名稱				文件號
		設計單位	單位名稱				資質等級
		安全預評價單位	單位名稱				資質等級
	項目信息	項目簡介
		設計能力（庫容）					開采方式(筑壩形式)
		項目總投入預算					其中：安全投入預算
		項目重大危險源，主要危險、有害因素
		預評價報告意見和建議落實情況
		建設單位意見
工程建設使用草原審核
工程建設使用草原申請信息	草原征占用類別	□征用使用 □臨時占用 □修建服務用工程設施			擬征占用草原的時限			擬征占用草原具體用途
	擬征占用草原的基本情	地點	______省（區、市）______市（地、州、盟）______ 縣（市、旗） ______鄉（鎮）村
		權屬	草原所有者或使用者
		狀況	草原承包經營權者				證書編號
		面積	總面積	公頃（折合____畝）			天然草原	公頃（折合______畝）
							人工草地	公頃（折合______畝）
			其中基本草原	公頃（折合______畝）
	補償及征收費用	合計（萬元）	草地補償費		牧草補償費		安置補助費		植被恢復費

涉及國家安全事項的建設項目審批
涉及國家安全事項的建設項目審批申請信息	項目外文名稱				用地批號			規劃許可批號
	土地權屬				建筑高度			層數
	項目功能	□賓館飯店 □商住樓 □寫字樓
		□公寓 □別墅 □度假村 □其他
	建筑性質	□新建 □改建 □擴建
	用地范圍	東至：
		西至：
		南至：
		北至：
宗教活動場所內改建或者新建建筑物審批
宗教活動場所內改建或者新建建筑物信息	改建或者新建建筑物名稱				建筑物用途			建筑物占地面積（㎡）
	預計施工時間
	申請理由
港口岸線使用審批
港口岸線使用信息	申請事項	□深水岸線 □非深水岸線				申請岸線位置（顯著地標）
	申請岸線使用長度					碼頭前沿設計水深
	申請岸線使用功能	□碼頭設施 □船臺船塢 □其它設施				申請岸線使用期
	主要建設內容
無居民海島開發利用審核
無居民海島開發利用信息	項目性質	□公益性 □經營性			投資額（萬元）
	海島名稱				海島位置			用島范圍	□整島 □局部利用：
	用島面積（公頃）				用島年限（年）			用途
海域使用權審核
海域使用權申請信息	用海年限				用海總面積（公頃）			占用岸線（米）
	使用方式				面積			具體用途
	開放式用海（公頃）
	填海用海（公頃）
	用海類型				用海位置說明
修建跨越、穿越航道建筑物審批（航道通航條件影響評價審核）
航道行政許可申請書	航道概況	航道名稱				所處航道位置
		現狀等級				規劃等級
	申請信息